Во всем мире 850 миллионов человек страдают хронической болезнью почек (ХБП) – цифра тревожная, и эта цифра продолжает расти. Варианты лечения пациентов с ХБП многочисленны и часто определяются этиологией ХБП. До сих пор блокада РААС (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина) была одним из наиболее эффективных терапевтических вмешательств, которые, как было показано, влияют на прогрессирование заболевания ХБП. Теперь ингибиторы SGLT2 значительно расширяют арментарий и обеспечивают еще один прорыв в лечении ХБП.
Первым, кто осознал этот потенциал ингибиторов SGLT2, был профессор Кристоф Ваннер, соавтор исследования EMPA-REG OUTCOME и президент ERA-EDTA. Ваннер и его коллеги провели исследование EMPA-REG OUTCOME, целью которого было выяснить, может ли ингибитор SGLT2 эмпаглифлозин снизить частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с СД2.
"Может, но гораздо более захватывающим результатом для меня как нефролога стало случайное открытие исследования, которое мы проанализировали и опубликовали во второй статье. Казалось, что лекарство также может замедлить прогрессирование ХБП. В тот момент эффект был «слишком хорош, чтобы быть правдой»" Ваннер вспоминает. Но этот эффект был подтвержден в последующих исследованиях сердечно-сосудистых исходов (CVOT) с другими ингибиторами SGLT2. Однако доля пациентов с ХБП в этих CVOT, которые проводились среди пациентов с СД2, была относительно низкой.
На тот момент программа исследования почек с канаглифлозином уже началась. Только в 2019 году исследование CREDENCE предоставило доказательства того, что ингибитор SGLT2 канаглифлозин может замедлять прогрессирование ХБП у пациентов с СД2 и ХБП с альбуминурией, которые уже получали стандартную блокаду РААС и базовую терапию, снижающую уровень глюкозы.
Однако важная ссылка все еще отсутствовала. Примерно у одной трети всех пациентов с ХБП диабет является причиной почечной недостаточности, но как насчет других двух третей?? Могут ли ингибиторы SGLT2 действительно помочь этим пациентам и предотвратить их достижение конечной стадии почечной недостаточности при необходимости регулярного лечения диализом или трансплантации почки??
Для ответа на эти вопросы было инициировано новое исследование (DAPA-CKD), результаты которого были представлены на виртуальном Конгрессе ESC. Кардиологи приветствовали известное лечение, оказывающее воздействие на почки и распространяющееся на сердце. Обоснование и протокол исследования были опубликованы в Nephrology Dialysis Transplantation, главном европейском журнале по почкам, ранее в этом году. Результаты оказались новаторскими: 4304 пациента (67.5% страдали диабетом) были рандомизированы 1: 1 в группу дапаглифлозина или плацебо. Первичным исходом ухудшения функции почек было устойчивое снижение рСКФ на 50%, возникновение терминальной стадии почечной недостаточности или смерть почек или сердечно-сосудистых заболеваний. Было 197 событий в группе дапаглифлозина и 312 в группе плацебо; HR для первичной конечной точки был 0.61 (95% ДИ, 0.51-0.72; P = 0.000000028), что дает количество, необходимое для лечения 19. Преимущество дапаглифлозина в отношении первичной конечной точки было устойчивым у пациентов с СД2 и без него. Никаких тревожных сигналов не наблюдалось.
Исследование ингибитора SGLT2 эмпаглифлозина у 3730 пациентов с сердечной недостаточностью (EMPEROR-Reduced) с СД2 и без него уже было опубликовано накануне, в субботу утром в 8:30 утра по восточному времени США в Медицинском журнале Новой Англии. Хотя параметры почек анализировались как вторичные конечные точки, результаты указывают в том же направлении: годовая скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации была значительно ниже в группе эмпаглифлозина, чем в группе плацебо (-0.55 и. -2.28 мл / мин / 1.73 м2 в год, P<0.001), а пациенты, получавшие эмпаглифлозин, имели более низкий риск серьезных исходов со стороны почек.
"В общем, это отличная новость для пациентов с ХБП. В течение многих лет ни один новый вариант лечения не был безопасным и эффективным, а это означало, что ни один новый препарат нельзя было внедрить в клиническую практику. Теперь у нас есть совершенно новый класс веществ, который, очевидно, очень эффективен. Удивительно, как часто важные медицинские инновации возникают из случайных открытий. Мы хотели найти терапию для улучшения сердечно-сосудистых исходов у людей с диабетом 2 типа и нашли долгожданное лечение, замедляющее прогрессирование хронического заболевания почек, даже у тех, кто не страдает диабетом 2 типа. Это немного по-флеминговски – вначале мы не осознавали важность наших открытий, теперь у нас в руках лекарство для почек," Ваннер заключает.