Несмотря на то, что лечение изолированного перелома боковой лодыжки лодыжки является довольно распространенным явлением, хирург-ортопед остается сложной задачей. Центральным остается вопрос о том, показано ли хирургическое вмешательство или безоперационный подход конкретному пациенту.
Многое зависит от того, устойчива ли лодыжка или нет. Тем не менее, ни одно клиническое обследование или стратегия визуализации не выделяются так явно лучше для определения стабильности голеностопного сустава после такой травмы, сказал Амьетаб А. Айер, М.D., хирург-ортопед, специализирующийся на уходе за стопой и голеностопом в Медицинской школе Миллера Университета Майами.
"Мы хотим иметь возможность предоставлять врачам и резидентам … с гораздо более актуальным обзором доступных вариантов управления," Айер сказал.
Поэтому он и его коллеги опубликовали обзорную статью, "Лечение изолированных боковых переломов лодыжек" в журнале Американской академии хирургов-ортопедов.
Как правило, безоперационное лечение показано, когда лодыжка остается стабильной после травмы. Их часто называют "Вебер А" переломы, или наиболее стабильный тип перелома лодыжки в системе классификации Дэниса-Вебера. Переломы Вебера А возникают ниже уровня сустава, соединяющего большеберцовые и малоберцовые кости, также известного как уровень синдесмоза.
Напротив, когда повреждение происходит выше синдесмоза, эти "Вебер С" переломы, как правило, нестабильны и требуют хирургического вмешательства.
Между ними находится клинический "серая область": Переломы Вебера B на уровне синдесмоза. Лечение этих травм остается намного менее однозначным, поэтому Айер и его коллеги решили заняться именно этими переломами.
Они рекомендуют оценивать медиальное чистое пространство (MCS) на рентгенограммах, чтобы определить наличие медиальной травмы. В целом, более широкая MCS сигнализирует о меньшей стабильности голеностопного сустава после перелома. Кроме того, оценка степени тяжести боли пациента может помочь в ведении лечения.
Опять же, стабильность является центральным элементом оценки. "К сожалению, определение устойчивости голеностопного сустава после изолированного перелома боковой лодыжки остается диагностической дилеммой," исследователи написали.
"Вы должны понять, как измерить стабильность," Айер сказал. Определение того, является ли дельтовидная связка, основной стабилизатор голеностопного сустава, еще одним ключевым моментом.
Визуализация на помощь?
Динамическая визуализация с рентгенограммами напряжения остается стандартной практикой для выявления нестабильности тибиоталарного сустава. Три основных варианта – ручные рентгенограммы напряжения внешнего вращения, рентгенограммы гравитационного напряжения и рентгеновские снимки с нагрузкой – каждый имеет свои собственные соображения.
Например, поскольку отдельные врачи оказывают давление с помощью ручных стресс-тестов, вариабельность давления и воспроизводимость результатов остаются проблемами. Рентгенограммы гравитационного стресса, напротив, полагаются на постоянную силу тяжести и причиняют меньше боли пациентам, отметили исследователи.
Рентгенограммы с нагрузкой могут варьироваться в зависимости от веса, приложенного клиницистом, но они включают в себя внутреннюю стабильность голеностопного сустава в нейтральном положении. "Если пациент может перенести вес на лодыжку и нет рентгенологических свидетельств нарушения функции дельтовидной мышцы, обычно травма голеностопного сустава стабильна и не требует хирургического вмешательства."
"Если они не могут получить рентгеновский снимок с нагрузкой, на мой взгляд, более важным может быть представление о гравитационном напряжении," Айер сказал. Он добавил предостережение: если пациент держит ногу против силы тяжести, потому что он защищает от боли, это может привести к ложноотрицательному результату.
Рекомендуется выбрать подход к визуализации, наиболее подходящий для каждого человека. "Особенно важно учитывать медицинское образование пациента, исходное качество его кости и габитус пациента," Айер сказал.
Обратитесь, если сомневаетесь
Доктор. Айер и его коллеги рекомендуют пациентам с подозрением на изолированный боковой перелом лодыжки сначала пройти анамнез и физическое обследование.
Во многих случаях, особенно в условиях сообщества, хирурги-ортопеды не имеют доступа к рентгеновским снимкам с нагрузкой. "Чаще всего способность людей дразнить это довольно хороша, но если вы не применяете нужное количество силы или пациент испытывает сильную боль, вы можете пропустить травму."
"Врачи могут направить своих пациентов в наш академический медицинский центр для дополнительного обследования или для получения второго мнения о наилучшем курсе действий."
Будущие исследования
Забегая вперед, Айер хотел бы сравнить результаты лечения пациентов с использованием новых технологий, включая различные варианты гальванических покрытий. В последнее время производители выпускают более тонкие пластины, пластины из новых материалов и гвозди. Он добавил, что было бы важно включить анализ затрат и выгод при изучении этих новых достижений.