Может быть, вы "доверять Тайленолу" или (как этот писатель) ты "все Адвил." Исследования доказывают, что оба обезболивающих работают, но многие из нас, включая наших врачей, не могут не иметь предпочтений, сформированных опытом и, возможно, даже рекламой. Что действительно работает лучше? Это то, что хотел выяснить Равендхара Баннуру, директор Центра сравнения лечения и интегративного анализа в Медицинском центре Тафтса и доцент-исследователь медицины.
Баннуру и его коллеги сравнили эффективность различных методов лечения боли, вызванной остеоартрозом коленного сустава, одной из самых распространенных жалоб среди пожилых людей. Используя данные 137 исследований, исследователи сравнили относительную эффективность пяти пероральных обезболивающих, включая парацетамол и ибупрофен (общие версии тайленола и адвила), и двух инъекционных препаратов, а также пероральных и инъекционных плацебо.
Их результаты, опубликованные в прошлом месяце в Annals of Internal Medicine, были несколько неожиданными. Все виды лечения работали лучше, чем ацетаминофен (тайленол), за одним исключением: целекоксиб, более дорогой и новый препарат, который когда-то считался чудодейственным средством от боли в суставах. В целом, инъекционная терапия превзошла пероральные обезболивающие, что противоречит общепринятому мнению. Более того, инъекции плацебо – то есть простая инъекция физиологического раствора – обеспечивали пациенту облегчение боли, сопоставимое с любым испытанным пероральным обезболивающим.
Тафтс сейчас спросил Баннуру, который только что получил степень доктора философии.D. в клинических и переводческих науках в Школе высших биомедицинских наук им. Саклера, чтобы рассказать нам больше о своем исследовании сравнительной эффективности.
Tufts Now: Чем исследование сравнительной эффективности отличается от других научных исследований?
Рави Баннуру: В клинических испытаниях вы рандомизируете людей для получения одного лечения, скажем, тайленола, по сравнению с отсутствием лечения или плацебо. Тогда вы идете и находите эффект. Это так называемые исследования эффективности. Из исследований эффективности мы знаем, например, что тайленол лучше, чем прием ничего или плацебо / пустышки. И мы также знаем, что принимать Алеве лучше, чем ничего не принимать. Но мы не знаем, какой из этих двух работает лучше. Только при остеоартрите существует от 20 до 30 методов лечения, и мы не всегда знаем, какое из них выбрать.
Чтобы ответить на этот вопрос, вам необходимо провести сравнительные исследования эффективности – это означает, что вам нужно сравнить активные методы лечения друг с другом.
Как именно вы сравниваете методы лечения?
Мы смотрим на существующие исследования, включая рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования, и можем оценить различия между двумя лекарствами или методами лечения, которые никогда ранее не сравнивались в прямом исследовании. Обычно мы проводим мета-анализ и новые виды аналитических методов, такие как смешанное лечение или сетевой мета-анализ – когда лекарство A сравнивается с лекарством B, а лекарство A сравнивается с лекарством C, мы можем оценить разницу между лекарствами B и C, хотя их никогда не сравнивали напрямую друг с другом. С помощью этого типа анализа мы можем сравнивать многие виды лечения и даже составлять рейтинг – например, лекарство A лучше, чем лекарство B, которое лучше, чем лекарство C.
Публикационная предвзятость – проблема, связанная с тем, что некоторые исследователи публикуют только положительные результаты, – вызывает растущее беспокойство среди ученых. Поскольку ваша работа зависит от исследований других, влияет ли предвзятость публикации на ваши результаты??
Мы пытаемся решить эту проблему, но не можем полностью приспособиться к ней. В этом проекте мы пошли дальше и нашли много исследований, которые никогда не публиковались. Я считаю, что это лучший способ избавиться от предвзятости публикации. Мы перепробовали множество уловок. Мы провели поиск в базе данных FDA на предмет клинических испытаний, которые были представлены как часть процесса утверждения лекарства, но никогда не публиковались в научных журналах. В последние годы на сайте клинических испытаний.Правительство призывает авторов публиковать результаты своих исследований. В нашем недавнем исследовании очень много неопубликованных исследований – не менее 15 исследований.
Сколько исследований нужно сравнить, чтобы получить хорошие результаты?
Некоторые люди проведут метаанализ с двумя исследованиями, что нелепо. Я мог бы просто прочитать оба исследования. Обычно люди говорят, что для простого метаанализа нужно как минимум пять. Для хорошего анализа 10 было бы идеально. Но нет строгого правила. Кроме того, меньшее количество крупных высококачественных исследований лучше, чем множество небольших некачественных исследований. Чем больше, тем лучше – мы использовали 137. Использование качественных и крупных исследований помогло нам сделать очень точные оценки, что позволило нам делать выводы с большой уверенностью.
Иногда трудно убедить практикующих в своих результатах, скажем, если они противоречат общепринятым взглядам??
Я бы сказал, это зависит от обстоятельств. Я руководил проектом по разработке руководств по клинической практике [PDF] для Международного общества исследований остеоартрита, которые были выпущены в марте прошлого года. Эти рекомендации хорошо приняты. Условно рекомендовали инъекционную терапию.
В новом исследовании, которое только что было опубликовано, мы утверждаем, что инъекционная терапия лучше обезболивающих. Это действительно удивительное открытие. В других исследованиях сравнивают пероральные таблетки с пустышками, а инъекционную терапию – с пустышками. Сравнивая эти два вида исследований, люди говорили, что пероральное лечение лучше, чем инъекции.
Теперь мы говорим, что это неправильно. Чтобы оценить два разных лечения, их нужно сравнить с обычным лечением. Например, если A лучше, чем B, а C лучше, чем D, мы никоим образом не можем сказать, что A лучше, чем C. Вместо этого, если A лучше, чем B, а B лучше, чем C, то мы можем сказать, что A лучше, чем C, путем сравнения обоих с B.
Исследование показало, что инъекции гиалуроновой кислоты, используемые для замены естественных жидкостей, облегчают боль сильнее, чем думали многие врачи. Были ли другие удивительные результаты?
Мы обнаружили, что эффекты плацебо не совсем равны. Мы обнаружили, что инъекции плацебо имеют больший эффект, чем пероральные плацебо. Мы действительно хотим изучить это. Как врачи, мы не можем отделить эффект плацебо от эффекта лечения. Как пациент, если мне сделают эту инъекцию и мое колено почувствует себя лучше, мне все равно, есть ли в нем активное лекарство или плацебо. Итак, теперь мы хотим изучить другие плацебо, такие как актуальные плацебо, фиктивные операции и фиктивное иглоукалывание.
При фиктивных операциях и фиктивных акупунктурах пациенты проходят через опыт, очень похожий на операцию или иглоукалывание, но не получают лечения. Например, при иглоукалывании пациенту будут вставлены иглы для иглоукалывания, но не так, как это предписано квалифицированными практикующими врачами. Удивительно, но из-за эффекта плацебо эти фиктивные процедуры иногда приносят облегчение. Мы также хотим измерить реакцию на плацебо.
Если эффекты плацебо такие сильные обезболивающие, можно ли их использовать для лечения боли в коленях??
Это философский вопрос. Как врач, чтобы сделать это этичным, мне пришлось бы раскрыть это. Я должен был сказать своему пациенту, что это плацебо, что оно не содержит активных лекарств. Но если я это раскрою, я не знаю, будет ли он по-прежнему иметь такой же обезболивающий эффект. Я бы хотел изучить это. Если ваше колено в течение четырех недель чувствует себя нормально, почему бы просто не сделать укол солевого раствора?? Это было бы круто. То, как мы будем платить – или заставить кого-то заплатить – за лечение плацебо, также будет играть жизненно важную роль в этом процессе принятия решений.